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重庆医保改革落地医院如何作为防止被经济处罚《资讯》

发布时间:2020-08-31 17:10:06 阅读: 来源:铬系厂家

重庆市目前实行以总额预付为主,项目结算、单病种付费相结合的支付方式。重庆市医保管理部门开发了系列监控软件,配合人工审核,加强了对医保定点医疗机构的监管和考核,如有违规或总额指标不达标,医院将面临经济处罚。重庆医科大学附属第二医院顺势而为,在精细化管理上下足了功夫。

­  政策培训不放松

­  医院将医保政策培训纳入新职工、规培生、研究生的岗前培训。每个季度会进行专题培训,主要针对日常工作中发现的问题,集中进行政策宣传和解释。除定期进行医保政策培训外,医院充分利用医保政策宣传栏、医保咨询窗口、OA办公系统、医院官方网站、医院HIS系统等,向医务人员和患者宣传医保政策、医保目录及相关医保信息。比如,医生在开处方时,HIS系统会自动提示这个药品的医保限制信息,如果超量开药,HIS系统也会弹出药品超量的对话框来提醒医生。

­  医保办和门诊办公室一起制作了门诊医生工作手册,里面总结整理了医生在门诊经常遇到的,或者患者常常问到的一些医保相关问题,包括特病诊疗范围、门诊开药剂量的规定、特病报销比例等,就放在每一个门诊诊室的抽屉里,医生有需要时可以随时翻阅。

­  建三级医保管理网络

­  医院形成了“医院-医保办-临床科室”三级医保管理网络,明确各部门在医院医保管理中的职责,并且制定了一系列制度来保障医保管理职责的落实。根据医保政策的变化,不断细化医院医保管理方案,加大对科室主任的管理力度,同时采用分段计算的方式,针对不同程度的超标予以不同力度的处罚,适当拉开处罚力度的差距,有利于体现考核的公平性,促使科室加强医保管理。

­  为科学合理进行医保总额的测算,以全院最近3年历史数据为基准,与市社保局进行谈判,协商确定当年医保总额控制具体指标值。加大对总额控制的重点指标进行监管,以医院当年总额控制指标为基础,结合各科室实际情况,为各临床科室制定医保重点指标值,逐月进行考核,定期发布医保结算情况通报,对数据异常波动的科室及时提醒,帮助科室分析原因,采取对应的解决办法。督导临床科室合理诊疗,采用病历抽查、出院审核、HIS系统自动提示等多种方法督导医生合理用药、合理诊疗,减少医保违规行为,控制医疗费用不合理增长。

­  如果由医生违规造成的医保拒付或违约金,公开透明地落实到医生个人,对反复违规的医生单独约谈,单独进行医保政策培训。严格把握医保纳入原则,主要由医保办进行医保审核,做好医保基金的“守门员”。比如,所有外伤患者在入院时都不办理医保登记,请患者家属单独到医保审核窗口进行审核,审核通过后方可进行医保登记,纳入医保报销。医保患者入院时由医生、护士分别进行患者身份核实,医保办随机抽取在院医保患者进行身份核查。正是因为严格管理,医院至今没有发生一例冒名住院骗保行为。

­  提高医保服务质量

­  医院位于市中心,业务用房特别紧张,患者出院需要前往医保办、出入院处、病案科三个部门办理手续,而这三个部门分别散落在综合楼、内科楼、肝研所和外科楼。为了方便患者办理出院结算,医院在2015年建立了出入院服务中心,将这三个部门整合到一起,实现了一站式服务。同时,不断优化医保出院办理流程,充分利用信息化手段逐步实现医保预约出院和床旁结算,提高服务效率。预约出院提交后,医保办工作人员在后台为患者进行医保审核和结算,患者可以直接到出院处打印发票、清单,完成出院手续。目前,床旁自助结算系统也在测试中,上线以后,患者可以利用自助机完成住院发票、清单打印以及出院结算,需要补钱的可以在自助机上刷卡或微信支付,需要退钱的自助机会自动将余额转入银行卡中。医院的医保咨询结算窗口全年365天为参保患者提供医保服务。

­  医院是重庆市最早开通全国医保异地联网结算的定点医院之一。早在2003年,医院就和綦江的职工医保进行点对点的联网结算,后来陆续与四川成都铁路医保,安岳县、开江县的职工医保、居民医保进行点对点异地联网结算。截至2016年年底,累计结算2571人次,结算金额达4566.6万元。

­  通过有效的医保监管,多年来,医院在重庆同级别同类型医院中住院次均费用、住院自费率都是最低的,而住院报销率是最高的。2012年~2016年,医保患者出院人次数、手术人次数在增长,而住院次均费用的增长率却在降低。通过鼓励开展介入手术、日间手术、微创手术等,医院的平均住院天数由2012年的11.5天缩短到目前的9.21天。通过合理用药软件,处方点评、控制临床辅助用药等手段,药占比由2012年的45.71%降到了目前的39.14%。患者的总体满意度从81.45%上升到了91.82%。

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